Индивидуальная психология Альфреда Адлера - Психологическая поддержка пациента как инструмент регуляции зрелости психотерапевтических отношений

Инструментом регуляции зрелости психотерапевтических отношений служит психологическая поддержка пациента. С одной стороны, она не должна быть слишком значительной, чтобы позволить ему адаптироваться к болезни и лишить его мотивации изменений. С другой стороны, недостаточная поддержка также ведет к уменьшению мотивации изменений, так как оставляет пациента наедине с непреодолимыми в данный момент проблемами. Выбор «золотой середины» для поддержки зависит от многих факторов, в том числе от этапа психотерапии, сложности проблемы, возможностей индивида по ее разрешению, мотивации изменений и т. п.

По мере того как в ходе психотерапии пациент все больше осознает свой жизненный стиль, он периодически испытывает «ага-переживание»: «Теперь я знаю, как это происходит», «Да это проще, чем я думал» и т. п. Эти «ага-переживания» также добавляют ему уверенности в себе и оптимизма, которые приводят к желанию противостоять жизненным проблемам, не избегая обязательств, сострадания и эмпатии.

Главным средством поддержки является демонстрация принятия. Принятие пациента психотерапевтом дает возможность снизить его чувство недостаточности, развить навыки социального интереса и т. п. В этом случае пациент становится способным осознать не только свои проблемы, но и свою сущность. Переживание непоколебимой позитивной основы своего бытия, внутреннего стержня дает силы для столкновения с «базисными ошибками» в жизненном стиле.

При работе с пациентами, страдающими депрессиями, Адлер применял технику постановки задач. Он описывает ее следующим образом: «После установления симпатии начинается работа по изменению поведения, состоящая из двух стадий.

На первой стадии я предлагаю: "Делайте только то, что вам приятно". Пациент обычно отвечает: "Ничего не приятно". — "Тогда, — заявляю я, — по крайней мере, не заставляйте себя делать то, что вам неприятно". Пациент, которого, для исправления его состояния, обычно заставляли делать разнообразные ненужные вещи, находит в моем совете приятную новизну и может улучшиться в поведении. Позднее я постепенно ввожу второе правило, сообщая, что "оно гораздо сложнее и я не знаю, сможете ли вы ему следовать". После сказанного я молчу и смотрю на пациента с сомнением. Таким образом я возбуждаю его любопытство и обеспечиваю его внимание, а затем продолжаю: "Если бы вы смогли следовать второму правилу, вы бы вылечились в течение четырнадцати дней. Оно заключается в следующем — стараться доставлять удовольствие другим. Очень скоро это избавит вас от бессонницы и всех мрачных мыслей, вы почувствуете себя полезным". На это предложение я получаю различные ответы, но все без исключения пациенты считают, что действовать соответствующим образом очень тяжело. Если пациент отвечает: "Как я могу доставить удовольствие другим, если не знаю, как получить его самому?", то я вношу разнообразие в картину, говоря: "Тогда вам нужны четыре недели". Ответ: "А кто мне доставляет удовольствие?" я встречаю самым сильным ходом в этой игре: "Может быть, вам лучше немного потренироваться следующим образом: НЕ ДЕЛАТЬ ничего, что доставит удовольствие кому-либо другому, а всего лишь представлять, как вы МОГЛИ БЫ это сделать!". Эти задания относительно просты и отличаются тем, что пациенты могут их саботировать, но не могут потерпеть неудачу, а затем обвинить в этом терапевта. Пациент должен понять, что не врач, а сама жизнь неумолима и что ему самому нужно начать действовать. От врача он не слышит ни слова упрека или раздражения, а лишь эпизодические доброжелательные, безобидные, ироничные высказывания». /11/ Таким образом, предлагая осуществить непривычное для пациента действие, Адлер пытался внести в его жизнь переживания, основанные на социальном интересе.

Вариантом техники постановки заданий является техника «как будто». Она обычно применяется в тех случаях, когда пациент заявляет «Если бы я только мог...». Психотерапевт просит, чтобы на протяжении некоторого времени (например, следующей недели) он действовал «как будто». Психотерапевт предлагает пациенту метафору «примерки» более успешной модели поведения как «нового костюма». Несмотря на то что человек, надевший новую одежду, остается тем же, его настроение и самооценка зачастую сильно меняются. Кроме того, иногда, изменив одежду, человек может почувствовать себя по-другому и, возможно, поведет себя по-другому и в этом случае действительно может стать другой личностью.

Еще одна техника — создание образов. Адлер очень любил описывать пациента одной простой фразой, например «нищий как король». Вспоминая этот образ, пациент может напомнить себе свои цели, а на более поздних стадиях — научиться использовать этот образ, чтобы посмеяться над собой. Г. Мосак приводит в пример пациента, боявшегося импотенции, который, согласившись с замечанием терапевта, что никто не видел пса-импотента, объяснил это так: «Собака делает то, что ей полагается делать, не заботясь о том, сможет ли она». Тогда терапевт предложил, чтобы перед следующим половым контактом пациент улыбнулся и сказал про себя «гав-гав». Через неделю пациент сообщил членам своей группы: «Я погавкал».

В связи с этим атмосфера кабинета адлерианского психотерапевта часто более естественна и раскованна, чем при других видах психодинамической терапии.

К технике создания образов близка техника «ловли самого себя». Создав своеобразный образ-маркер для обозначения «ошибочного» поведения (в своей практике мы часто используем следующую метафору — «лозунг на флаге, который вы держите в руках, когда уверенно шагаете вперед»), психотерапевт вместе с пациентом формулирует его цель в ироничной форме, а потом предлагает пациенту «ловить себя» на попытках вернуться к этой непродуктивной модели поведения, вспоминая при этом шутливый лозунг.

Поскольку главные усилия психотерапевта направляются на понимание жизненных обстоятельств в контексте целостности жизненного стиля и в своем движении направлены вперед, репертуар технических приемов реориентации расширяется за счет методов, основанных на научении более эффективным способам поведения.

Так, с помощью техники «нажатия кнопки» терапевт добивается от пациента понимания того, что он сам управляет собственным эмоциональным состоянием. Например, пациент предъявляет жалобу на депрессивные чувства, с которыми не может справиться. Терапевт просит пациента вспомнить какую-либо приятную ситуацию из его жизни и зафиксировать эмоции, которые сопутствуют этому воспоминанию. Затем он предлагает вспомнить неприятный опыт и снова обратить внимание на чувства, сопровождающие это воспоминание. Таким образом, он демонстрирует пациенту, что «кнопка», переключающая эмоции, находится в руках самого пациента, что пациент является создателем, а не жертвой своих чувств и что депрессия — это выбор бытия в депрессии.

Техника негативной практики [В логотерапии В. Франкла она также известна под названием «парадоксальная интенция».] основывается на положении о том, что симптом «включен» в своеобразный невротический круг подкрепления за счет постоянного повторения, которое, в свою очередь, обеспечивается эффектом «розового слона»: чем больше пациент пытается бороться с симптомом, тем больше он мысленно воспроизводит его. Поэтому пациенту предлагается усиливать симптом, идя «от противного». Например, при навязчивом дрожании рук в момент беседы со значимыми людьми или публичных выступлений пациенту предлагается разыграть эту ситуацию в кабинете психотерапевта, стараясь как можно больше усилить симптоматику и показать ее в максимальном проявлении. Зачастую, после нескольких таких проб, симптоматика теряет свой патогенный смысл и постепенно исчезает.

Первоначально адлерианская психотерапия проводилась как индивидуальная, и до сих пор многие адлерианцы считают индивидуальную психотерапию предпочтительным лечением. Однако в рамках адлерианской психотерапии были созданы и групповые формы работы.