Но в 1993 г. были приняты Положения о федеральных и территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденные Постановлением Верховного Совета Российской Федерации с, т 24.02.93 за №4543-1.
Территориальным фондам ОМС и их филиалам предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. Причем фонды ОМС были освобождены от налогообложения доходов от основной деятельности, а страховые компании —нет. Эти изменения в модели ОМС были вызваны тем, что процесс создания страховых медицинских организаций и подготовки включения в систему ОМС шел медленно и неравномерно. Медицинские страховые организации интенсивно формировались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было немного. В большинстве своем руководители территориальных органов здравоохранения поддерживали введение ОМС лишь в части, касающейся изменения финансовых потоков в здравоохранение, но не торопились с внутренними преобразованиями сложившейся системы государственного управления отраслью. Создание фондов ОМС как государственных организаций было для них более приемлемо. Фонды ОМС были определены в законодательстве как самостоятельные государственные некоммерческие кредитно-финансовые учреждения. В состав их правлений входят депутаты, представители региональных администраций, медицинских ассоциаций, профсоюзов и др. Фонды подотчетны региональным администрациям и органам представительной власти, но не находятся в административном подчинении органов управления здравоохранением. Создание фондов ОМС означало появление в системе здравоохранения новых субъектов, выполняющих функции финансирования не только страховых медицинских компаний, но и непосредственно медицинских учреждений и потому обладающих определенными возможностями контроля и управления их деятельностью. Идея состояла в том, что средства фондов будут использоваться для финансирования медицинской помощи населению, т.е. для оплаты выполненных медицинскими учреждениями услуг в рамках программ ОМС. За органами Управления здравоохранением остаются функции финансирования Развития материально-технической базы здравоохранения, подготовки кадров, деятельности специализированных медицинских учреждений (туберкулезные диспансеры, психиатрические больницы и др.) мероприятий по предотвращению эпидемий и другие, т. е. предоставление услуг, имеющих характер общественных благ. Источниками средств для этого служат бюджетные ассигнования, выделяемые помимо страховых взносов из бюджета на обязательное страхование неработающих граждан. Но в федеральном законодательстве не было проведено четкого разграничения функций и полномочий между государственными органами управления здравоохранением и фондами ОМС. Круг функций и сфера ответственности фондов ОМС становились производными от содержания региональных программ ОМС. Соответственно, разделение полномочий между органами здравоохранения и фондами должно было бы определяться при утверждении этих программ.
Таким образом, принятие решений о перераспределении прав и ответственности между старыми и новыми субъектами в системе здравоохранения было фактически полностью делегировано региональным властям.
Со второй половины 1993 г. предприятия и учреждения обязаны отчислять на медицинское страхование своих работников 3,6 % фонда заработной платы. Эти средства стали накапливаться на счет; территориальных фондов ОМС.
В процессе подготовки к введению ОМС Министерство здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения медицинской промышленности. Руководство министерства боролось за введение обязательных отчислений предприятий на медицинского страхование, но не прикладывало усилий к реформированию системы отношений внутри отрасли.
В большинстве регионов бюджетные средства (полностью или основная их часть) остались в распоряжении органов управления здвоохранением. Что же касается средств, аккумулированных средств фонда ОМС, то они направлялись на приобретение медикаментов, медицинской техники, санитарного транспорта, а также служили источником дополнительного финансирования расходов на оплату труда медицинских работников. Иными словами, распределение функции между органами здравоохранения и фондами ОМС оказалось противоположным тому, что предполагалось моделью ОМС.
С введением ОМС местные власти стали сразу же сокращать затраты на здравоохранение из своих бюджетов, мотивируя это тем, что у отрасли появился новый источник финансирования. Размеры ассигнований из государственного бюджета на здравоохранение соответственно уменьшились. Не оправдались надежды работников здравоохранения на то, что страховые поступления от юридических лиц станут дополнительными источниками средств, помимо прямых ассигнований из бюджета.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует развитая система обоснованных и детализированных нормативов издержек оказания различных медицинских услуг в рамках ОМС - медицинских стандартов для клинико-статистических групп заболеваний, которые должны выражать требования к объему и качеству медицинской помощи и служить основой для определения тарифов на предоставляемые медицинские услуги. Это породило конфликты учреждений здравоохранения с фондами ОМС и страховыми компаниями по вопросам оплаты выполненных услуг. Не была вовремя разработана система межрегиональных взаиморасчетов за оказание услуг в рамках ОМС. В результате граждане оказались лишенными возможности получения бесплатной медицинской помощи за пределами того региона, в котором живут. Специализированные медицинские учреждения, создававшиеся "и функционировавшие как межрегиональные центры, были вынуждены отказывать в бесплатной помощи жителям других регионов, так как стали финансироваться только из бюджетов тех территорий, где они расположены. Там, где аккумулируются финансовые средства, возникает возможность их использования не только для оказания медицинской помощи населению, но и для извлечения личной выгоды работающих в фондах и страховых компаниях людей. Сужение таких возможностей - одна из важнейших задач совершенствования законодательства о страховой медицине. Юридическая и финансовая самостоятельность территориальных фондов ОМС вовсе не означает бесконтрольность их деятельности со стороны как властных структур, так и общественности. Между тем сфера ответственности фондов ОМС, круг их полномочий, процедуры контроля над их деятельностью не были четко определены ни федеральными, ни местными органами власти. Будучи самостоятельными финансовыми институтами, фонды преследуют собственные экономические интересы. Им выгодно не тратить сразу все поступающие взносы, а иметь больше денег в качестве свободных остатков, которые можно было бы использовать для коммерческих операций, Увеличивающих активы фондов и доходы их работников. Региональные программы ОМС, как правило, содержали много общих положений и не определяли однозначно направления расходования средств, накапливаемых в фондах. Рамки, в которых исполнительные дирекции фондов получали возможность принимать самостоятельные решения, оказались весьма широкими.
К концу 1995 г. в основном сформировалась организационная
структура финансирования здравоохранения (медицинское страхование), для которой характерна обязательная триада (страховой треугольник), состоящая из страхователя, страховой медицинской организации (СМО) и медицинского учреждения. Стороны триады в законе
определяются как субъекты медицинского страхования.
Медицинское страхование, по сути, есть страхование потери здоровья от различных причин, которое, как и все другие виды страхования может быть обязательным и добровольным. В соответствии с действующим законодательством, обязательное медицинское страхование относится не к личному, а к социальному страхованию. Именно последнее и имеет наибольшее значение для системы здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам нашей страны, независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня доходов и т. п., равные возможности в получении определенного уровня квалифицированной медицинской помощи при возникновении потребности в ней.
Так как обязательное медицинское страхование является часть системы социального страхования, его необходимо рассматривать неразрывной связи с этой системой.